クレジット・サラ金（消費者金融）等からの借入について、ご相談に応じます。 以下の項目についてお知らせください。
Ｑ1 氏名 Ｑ2 居住市町村 Ｑ3 性別 男性 女性 Ｑ4 年齢 歳 Ｑ5 メールアドレス（必須） （半角英数） Ｑ6 借入総額 万円 Ｑ7 借入件数 件 Ｑ8 毎月の約定支払額 万円 Ｑ9 月手取収入 万円 Ｑ10 ボーナス 年間 万円 Ｑ11 同居家族およびその収入（続柄入力例：妻、長男、父親など） ①続柄 月手取収入 万円 ②続柄 月手取収入 万円 ③続柄 月手取収入 万円 ④続柄 月手取収入 万円 ⑤続柄 月手取収入 万円 Ｑ12 所有資産（複数選択可） ①土地 ②建物 ③自動車 ④有価証券 ⑤その他高級品 Ｑ13 借入原因（複数選択可） ①生活費 ②事業資金 ③結婚・出産のため ④病気・入院のため ⑤住宅等不動産購入 ⑥自動車購入 ⑦遊興費・飲食費 ⑧ギャンブル ⑨ショッピング ⑩保証人・肩代わり ⑪詐欺的取引被害 ⑫その他 Ｑ14 具体的事情（なるべく詳しく記載してください）
